（本文来自微信公众号科协改革进行时，转载已获得授权）曾几何时，深受世人崇敬的“悬壶济世”之道沦为“头悬利剑”的高风险行业，鉴于伤医、杀医“恶性冲突”时有发生，为保行医安全，有关部门明令要求各医院增设头戴帽盔、身备警棍的警卫。更有甚者，发生暴力袭医事件时竟有“围观者”鼓掌叫好。出现如此不和谐情景，究其原因，不仅事关医疗体制，且受到整个社会系统深刻影响，互为基础、互为条件，单一之道、朝夕之功难以破解。

 

公开废除“举证倒置”在医患冲突中的适用

回顾医患关系紧张的演变历程，与“举证倒置”规则在医患纠纷处理中的适用息息相关。

人类的正常生命现象至今尚有很多不解之处，有病的机体更是千变万化、因人而异，知其然已不易，能解其所以然则更难。目前，各种诊疗措施并非均尽如人意，据欧美统计，医院各种疾病的误诊率可高达50%左右。更有学者断言，“医学能治愈的疾病是少数，多数仅能减轻其病痛，每每更因为仅能疏解患者精神压力而深感无奈”。

作为一名从事肿瘤专业的医师，屡见即使病期、病理均相同的癌症患者，虽然采用相同的治疗措施，但其预后却迥异，有的短期内即不治身亡、有的却长期存活。若前者责问“何以后者仍存活”，是否因未对其悉心施治以致不治，医生确实难以“举证”。各种疾病均有相应的死亡率，手术有并发症、伤口有感染率，这是客观存在的事实。如每一具体个例均欲“举证”其必然发生，这与事物的客观规律相违背。

在此立法影响下，患者稍有不满就讨要“说法”，要求赔偿，医院在“无证可举”而不得已情况下，只有赔钱了事、宁事息人，以致利之所趋“医闹”公司也应运而生，医患冲突愈演愈烈。

 

纠正医疗行业不计劳动成本的定价体系

近年来，医疗费用增长很快，人们都有不胜重荷之感，收取这些费用的医疗部门成众矢之的。

事实上，这些费用的收费标准既不是医院、也不是卫生行政部门制定，而是由发改委物价局统一制定，而且对医疗费用的制定原则是不计劳动成本的定价体系。或许这一定价体系在计划经济时代有其可取之处，但在市场经济社会，否定医师劳动价值的定价体系无疑是不当的，导致了医院运行中的很多弊端。

当今世界确有不少不同社会制度的国家如英、加、俄及北欧诸国均由政府提供免费医疗，台湾也已实行全民医保，美国正在朝此方向努力，我国也不例外，这些均是根据国家的财力及利民政策比重而定的政府行为，但绝不是视医院为慈善团体而不计其劳动成本，不考虑医师劳动价值的。

有一则笑话，某人因骨折赴某医院就治，医师予以置钢钉，收费$5000.00，患者嫌贵，要索取收费清单，该医师开具收据如下：1.材料费钢钉$1.00；2.将钢钉植入过程$4999.00。这虽是一则笑话，但道理是相通的。国内则恰好相反，手术费定价很低，但手术的各种附属用品，因均由国外进口须缴税，定价很高，这是本末倒置。目前，门诊挂号费经多次降低，对比当今的物价指数，已远低于解放初期的收费标准。

 

改变“以药养医”的运行模式

长期以来，由于上述定价体系，医护人员的劳动价值在其服务过程中难以体现，政府对医院的投入又严重不足，“马儿不吃草”岂能要求“马儿跑”，于是“以药养医”的政策就问世了。

明文规定医院可赚取15%的采购药物批零差以补政府投入的不足，从此建立了医院与药商不可分割的利益链，藉此相互依存，共同发展。医院为求发展，普遍采用二次分配的奖金激励制，将个人、科室与医院的利益整合一起，小病开大方成为惯例。

虽政府多次欲切断其联系，采取了一系列行政措施，但由于此模式由来已久，已深植于人心，庞大的医药代表队伍已与工作在一线的医师们建立了千丝万缕的关系，以致收效甚微。患者在其诊疗过程中都深具戒心，有如待宰的羔羊，此情况下很难建立彼此信任的医患关系。

 

改革“重病房，轻门诊”的医保政策

合理而充分地利用有限的卫生资源，应是医疗改革的方向，就缓解医患关系而言，应尽量创造医患沟通的机会。

我国有史以来一直以诊所为行医的主要场所，设立病院仅是西医输入中国后之事，但现在病房已成为诊治疾病的主要场所，各地竞相修建病房大楼，并动辄按星级标准，反观西方国家则并非如此。以执肿瘤界牛耳的美国MD Anderson医院为例，全院共设500张床，而化疗及放疗的住院病床仅各5张。即使以占病房绝大多数的外科而言，住院也有严格的限制，一般在手术的头天才能住院，乳腺癌等常规手术在术后3天即需出院，否则昂贵的住院费均须自负，医保不予报销。几乎除手术外的绝大部分诊疗工作均在门诊进行，因为只有这样才能最充分的利用卫生资源。

而我国却反其道而行之，采取住院患者医药费用全报销，门诊则部分报销，变相鼓励患者住院浪费医疗资源，将医护人员的绝大部分精力消耗在病房中，以致各大医院在门诊工作的医师每单元时间按规定须诊视30名病人（常超额），在平均7分钟的有限时间内岂能与患者充分沟通，患者对此有意见也在意料之中，如能将医护人员消耗在病房中的精力（不少是无效劳动，文牍工作甚多），移至门诊服务，延长每名患者诊病时间，相信服务态度会有一定改善，医患之间也有充分时间进行沟通，才有可能建立相互间的信任，缓解日益紧张的矛盾，而且也有利于节约卫生资源。

 

开设“行医保险”险种

行医有如“驾车”，各种诊疗活动都具有一定的风险。医师固然应从患者利益出发，敢于担风险，以期险中求胜，但一旦事与愿违，当患者遭受意外损失时，很容易发生利益纠纷。在这方面，西方的经验值得借鉴。

当发生医疗事故或纠纷后，除认真讨论、总结经验教训外，只要不是严重失职有违操作规范或故意为之等异常情况外，一般不追究个人责任，而是由中介机构介入予以处理。可由保险公司事先为医师设立专门的险种，按医学不同专业及其风险大小，收取不同的保费。有如司机的“驾车保险”，一旦发生意外，则由保险公司介入，评估后决定是否理赔及赔款多少。

这避免了医患间的“短兵相接”，缓解了矛盾，规避了医师因担心风险而不悉心施治的弊端，更避免了动辄刀刃相见的现象。当然，医师如遭受一次理赔，被记录在案，次年的保险费会大增，以后根据行医记录的改善再逐年降低入保缴费，如被数次理赔，则可能被保险公司列入终身不得入保的黑名单，也就无法再从事医师工作，这也制约了医师必须规范行医。

 

恢复医师的社会地位

此乃改善医患关系之本。目前医患关系之反常，实与医师在中国的社会地位与过去迥异有关。

试想，在医师社会地位较高的国家或地区，岂能屡发伤医的恶性事件？！即使在30年前的中国也属罕见。缘因现今将医患双方原本是共同对付病患的“战友”关系错误地分割成“强势”及“弱势”两大对立的群体。诚然，医师队伍中有缺乏自律失信于民之辈。但作为整体导致社会地位日下这一不争的事实并非医师自身之过。

建议政府有关部门宜充分发挥这些熟悉医疗工作客观规律的医师的积极性，先从医师是医疗改革的主力军入手，参与医疗改革，舆论予以配合，逐步赢回群众的信任，恢复医师原本的社会地位。